Beszorult a kormány az Alaska Airlines járatán, a gép az óceánba zuhant

Agresszív növekedés

Az Alaska Airlines története talán a legkacskaringósabb a nagy amerikai légitársaságok közül. A cég helyi vállalatként működött a távoli Északon, és az 1970-es években mindössze egyetlen olyan város akadt a célállomásai között, amely nem Alaszkában volt. A következő 20 évben azonban agresszíven terjeszkedett a légitársaság, és egyike lett a nyugati partvidéket kiszolgáló vállalatoknak, sőt, az egyik legnagyobb légi fuvarozóvá nőtte ki magát az Egyesült Államokban. Az Alaska olcsóbban adta a jegyeket, mint a nagy légitársaságok, de az útvonalhálózata és a szolgáltatási politikája alapján hagyományos, nem fapados cégként működött. A következő reklámfilm az 1980-as évek növekedésének idején készült:

Amikor az 1990-es évek elején megjelentek az első low cost légitársaságok Amerikában – Alaszkában a MarkAir, délnyugaton pedig a Southwest -, megrendült az Alaska helyzete. 

A fűnyíróelven végrehajtott költségcsökkentési program eredményesnek bizonyult, a vállalat túlélte a XX. század utolsó évtizedét, és mire elérkezett az ezredforduló, a cég vezetői boldogan nézegették az üzleti kimutatásokat. Az utasszám sosem volt még ilyen nagy, a flotta bővült, a profit növekedett, és nőttek a vezetők bónuszai is. A jövő nem is tűnhetett volna derűsebbnek.

A végzetes napon

2000. január 31-én 83 utas csekkolt be az Alaska 261-as járatára a mexikói Puerto Vallartában. Az utasokat ötfős személyzet fogadta a fedélzeten. Az aznapi útvonal szerint először San Franciscóban landolnak, majd továbbrepülnek Seattle-be. Az idő jónak ígérkezett, nem kellett kellemetlenségekre számítania az összesen 88 embernek.

A 8 éves repülőgép nem számított sem öregnek, sem elhasználtnak. Műszaki hibát nem produkált előzőleg, a dokumentációja hiánytalan volt, ezért a pilóták, Ted Thompson kapitány, akit Ted kapitányként szólított mindenki a cégnél, és Bill Tansky elsőtiszt joggal gondolhatták, hogy rutinrepüléssel telik majd a következő néhány óra.

A felszállás és az emelkedés rendben ment. A pilóták beállították a robotpilótát a 310-es repülési szint, vagyis a 31 ezer láb magasság elérésére, és az automatika tette a dolgát. 

A stabilizátor

Az MD-83-as típuson T-alakú vezérsíkot alakítottak ki, amelynél felülre szerelték a vízszintes stabilizátort. Ez egy olyan szárnyfelület, amelyet lefelé és felfelé, egyben lehet mozgatni, hogy a gép stabilan emelkedjen vagy ereszkedjen. A repülés különböző sebességein és fázisaiban más-más leszorító erőre van szükség, és ez a mozgathatóság segíti a pilótákat abban, hogy ne folyamatosan kelljen hasra húzniuk, vagy előre tolniuk a kormányt a megfelelő repülési helyzet elérésére.

A stabilizátor működése és szerkezete viszonylag egyszerű. Ezt a felületet tulajdonképpen egy menetes emelőrúd mozgatja, amelyet két elektromotor vezérel. Az emelőrúd egy anyán fut keresztül, ez rögzíti azt a gép testéhez. A rendszer tulajdonképpen úgy működik, mint az a kézi emelő, amellyel defekt esetén megemeljük az autónkat a kerékcseréhez.

Az emelőrúd a kevés alkatrész közé tartozik, amelyet nem kettőztek meg az MD-80 sorozat gépein, így ennek a megfelelő állapota kulcskérdés volt. A keményebb rúd egy idő után elkezdi koptatni a puhább fémből készült anya menetét, pusztán a normál használatból fakadóan. 

Ez azt jelenti, hogy egy gépnek a teljes élettartama alatt egyszer, esetleg kétszer kell cserélni ezt az alkatrészét.

Agresszív költségcsökkentés, csaló karbantartási felelősök

Az Alaska légitársaság mérnökei az 1970-es években még 500 óránként zsírozták meg az emelőrudat, de ez a költségcsökkentési program nyomán jelentősen megnőtt. A cég ugyanis úgy gondolkodott, hogy amíg egy gép a hangárban áll a karbantartás miatt, addig nem termel bevételt. 

Csakhogy ebben az időben zuhant a vállalat műszaki munkájának színvonala, romlott a minőség-ellenőrzés, a mérnökök és technikusok képzése tervezetlen és szervezetlen lett. A technikusok gyakran meghatározott terv és tananyag nélkül, munka közben tanulták meg, hogyan kell elvégezni a javításokat a gépeken, de nem értették, miért kell ezeket végrehajtani, és annak milyen következményei lehetnek a repüléskor. A javítások dokumentációja hiányossá vált, és egyes karbantartási papírokat egyszerűen meghamisítottak, hogy minél hamarabb újra forgalomba lehessen állítani egy-egy repülőgépet. Ez azt jelenti, hogy számos esetben azt írták be a karbantartási naplóba, elvégezték az előírt cserét, holott hozzá sem nyúltak az alkatrészhez. 

Mint kiderült, az Alaska technikusai egy óra alatt zsírozták meg az emelőrudat, pedig ha szabályosan jártak volna el, a munka négy óra hosszú ideig tartott volna. Jóval kevesebb kenőanyagot juttattak a szerkezetbe, nem egyenletesen oszlatták el az emelőrúdon, és mindezt csak 2,250 óránként tették a kezdeti 500 helyett. Ezért a normálisnál tízszer hamarabb kezdett elkopni a menet az emelőrúd anyacsavarján.

De még ez sem okozott volna önmagában katasztrófát, mert a gyártó McDonnell-Douglas előírta, hogy rendszeresen ellenőrizni kell a menet kopását. Ezt az Alaska is megtette, igaz, a gyári előírt 7,200 óra helyett 9,550 repült óránként. Ilyenkor az anya holtjátékát vizsgálták, és ha 1 milliméteresnél nagyobb kopást tapasztaltak, kicserélték az anyát.

A katasztrófát szenvedett, N963AS jelű gépen 1997 szeptemberében végezték el ezt az ellenőrzést Oaklandban. A szerelők csapatát John Liotine vezette, aki megállapította, hogy a kopás éppen 1 milliméter. Ezért beírta a naplóba, hogy az anya elérte az élettartama végét, tehát ki kell cserélni.

Az éjszakai műszak vezetője azonban nem fogadta el ezt a véleményt, hanem újra megmérte a kopást, amelyet 0,84 milliméteresnek értékelt. Így kitörölte a cserére vonatkozó bejegyzést, és a forgalomba engedte a gépet. Ez volt a baleset előtti utolsó ellenőrzés az emelőrúd szerkezetén. Innentől fogva senki nem vizsgálta a rúd és az anya állapotát.

Liotine 1998-ban feljelentette a légitársaságot a szabályok sorozatos megszegése miatt a Szövetségi Légügyi Hatóságnál (FAA). A csalásokról készített hangfelvételeket átadta az FAA szakértőinek. A feljelentés nyomán bűnügyi eljárás indult a cég ellen. Az Alaska légitársaság erre bosszúhadjáratot indított Liotine ellen: fizetés nélküli szabadságra küldték és hamis információkat terjesztettek róla. Azt állították, azért haragszik a munkáltatójára, mert nem léptették elő.

Az N963AS jelű gép közben folyamatosan repült, és nyolchavonta megtörtént rajta az emelőrúd szerkezetének zsírozása. Két vagy három alkalommal azonban nem megfelelően végezték el ezt a munkát a karbantartók. Az egyik ilyen műveletért 1999-ben az a technikus volt a felelős San Franciscóban, akiről utóbb kiderült, hogy ennél a munkafolyamatnál gyakorlatilag semennyi kenőanyagot nem vitt fel az emelőrúdra és az anyára.

Így érkezünk el 2000. január 31-ig.

A tragikus repülés

Ahogy az Alaska 261-es járata emelkedett, 13:49-kor levált a durván elkopott menet az anyáról. 

A pilóták lekapcsolták a robotpilótát, hogy kiderítsék, mi okozza a hibajelzést, és ekkor észrevették, hogy nem tudják mozgatni a stabilizátort, vagyis a magassági kormányt. A kormány kissé lefelé állásban szorult meg, ezért a két pilótának minden erejével húznia kellett azt, hogy a gép ne menjen át ereszkedésbe, hanem folytathassa az emelkedést.

Repülés közben elővették az ellenőrzőlistát, hogy végrehajtsák a szükséges lépéseket a működésképtelenné vélt stabilizátor hibájának elhárítására. A lista alapján minden gyári előírást kipróbáltak, ki-bekapcsolták az elektromos motorokat, kihúzták és visszadugták a rendszer megszakítóit az elektromos panelben, és manuálisan is megpróbálták állítani a stabilizátort a megfelelő fogantyúkkal – de egyik sem járt sikerrel. Ezen a ponton a gyári kézikönyvben az szerepel:

Mire a pilóták befejezték az ellenőrzőlista lépéseit, a gép 31 ezer lábra emelkedett. Ezen a magasságon alig kellett húzniuk a kormányt, és úgy tűnt, a hiba megszűnt. Mivel semmilyen más kézikönyv és előírás nem utalt arra, hogy milyen veszélyben vannak, nem fordultak vissza Puerto Vallartába, holott a mai tudásunkkal már biztosak lehetünk abban, hogy ez megmentette volna a gépen utazó 88 embert. A két pilóta azonban joggal gondolhatta, hogy csak az elektromos motorok romlottak el, és azért olyan nehéz trimmelni a gépet.

Az üzleti szempontok fontosabbak voltak a biztonságnál

15:49-kor, két órányi repülés utána személyzet kapcsolatba lépett a vállalat seattle-i műszaki bázisával, hogy segítséget kérjen a mérnököktől. A földi szakemberek megerősítették, hogy nem tudnak a stabilizátor rejtett hibájáról. Ezután arról beszélgettek, hogyan kezeljék a helyzetet. Thompson kapitány meg akarta szakítani az utat Los Angelesben, a legközelebbi repülőtéren, ahol minden adott volt a kényszerleszálláshoz. Amikor azonban jelentkezett a vállalat diszpécsere, ez a párbeszéd zajlott le közöttük:

- A menetrendet mindenképpen tartani kell. A mai napon már túl sok járatunk késik.

- Nem szeretném, ha a menetrenddel kapcsolatban hívnának, miközben engem az foglalkoztat, hogy olyan repülőterek felett repülünk el, amelyek alkalmasak lennének a fogadásunkra.

- Ööö, természetesen mi is a biztonságos megoldásra törekszünk. Ha úgy gondolja, hogy a leszállás a legbiztonságosabb, oké. Csak azt akartam, hogy minden információ a rendelkezésükre álljon…

A kapitány még nem döntött a Los Angeles-i leszállás mellett, és bekérte a San Franciscói időjárási adatokat is. Amíg a válaszra várt, ezt mondta az elsőtisztnek.

Mivel a Los Angeles-i időjárás jobb volt, a személyzet végül az LAX repülőtér mellett döntött San Francisco helyett. Ted kapitány ezt mondta a diszpécsernek:

A pilóták azért akarták időben tesztelni, hogy reagál a gép a lassításra, nehogy a repülőtér közelében érje őket esetleg meglepetés. 16:07-kor jelentkezett a Los Angeles-i karbantartó központ egy embere, és megkérdezte, hogy minden lehetőséget megpróbáltak-e. A pilóták jelezték, hogy igen. A mérnök nem tudott tanáccsal szolgálni, csak annyit mondott, hogy a rámpánál várja majd a gépet. A beszélgetés arra ösztönözte Thompsont, hogy újra megpróbálja megmozdítani a stabilizátort.

16:09-kor ezt mondta az elsőtisztnek:

Tansky azt felelte, igen.

Erre a kapitány újra bekapcsolta az elektromos motorokat, illetve a kézi vezérlést is, hátha megszűnik a megszorult állapot. A próbálkozás azonnali és katasztrofális következménnyel járt.

A zuhanás

A kapitány mozdulatai nyomán a maradék menet is levált az anyáról. Az emelőrúd mozgása az ellentartó menetek nélkül szabaddá vált, a légáramlás pedig ütközésig tolta felfelé, azaz hátra, a stabilizátort. A vízszintes vezérsík így felcsapódott, a gyári tervezésnél jóval nagyobb mértékben, ami meredek zuhanásba vitte a repülőgépet. A zuhanás sebessége 6 ezer láb volt percenként, ez 1,828 méternek felel meg.

A pilótafülkében egy erős durranást és két puffanást lehetett hallani, majd a gép előrebukott.

– Szent sz*r – kiáltotta Thomson, és minden erejét megfeszítve húzta hátra a kormányt. - Segíts!

Ahogy a két pilóta a gép megmentéséért küzdött, a kapitány megnyomta a rádió gombját, és ezt jelentette az irányításnak.

A teljes rádiózást, beleértve a gép lezuhanását is, itt hallgathatják végig:

A zuhanás 26 ezer lábon kezdődött, és 80 borzalmas másodpercig tartott, de a személyzetnek sikerült az áramlásrontó lapok, a spoilerek kibocsátásával csökkenteni a sebességet. A zuhanás is ereszkedéssé szelídült, és nemsokára ismét vízszintesen repültek. Ehhez mindkettejüknek teljes erővel, kb. 60 kiló kifejtésével kellett hátrahúzniuk a kormányt maguk felé. Ekkor 23,500 lábon, közel 7,200 méter magasságban jártak.

Thompson a légtér elkülönítését kérte az irányítótól, nehogy egy újabb, váratlan zuhanás más gépet is veszélybe sodorjon. Az elsőtiszt segítségképpen felajánlotta, átveszi a vezetést, hogy a kapitány pihenhessen az iszonyú erőfeszítés után.

- Mennyire nehéz tartani?

- Nem tudom, dübörög bennem az adrenalin.

- Akármit is csináltál az előbb, ne ismételd meg.

- Dehogy! Azonnal zuhanni kezdett a rohadék.

- Rosszabb, mint volt, ugye?

- Szerintem ütközésig kiakadt a stabilizátor. Mi lehet még ennél is rosszabb? Amikor lelassítottunk, az segített. Lassítsunk le 200 csomóra, és nézzük meg, hogyan reagál a gép.

A pilóták azon tanakodtak tehát, mi fog történni, ha majd kinyitják a fékszárnyakat és a futóművelet. Utána Thompson a repülőtéri karbantartási bázist hívta, ahol elmondta az ügyeletes mérnöknek, mi történt.

- Szóval teljesen kiakadt a trimm lefelé, ugye?

- Igen. Most vízszintesen repülünk, de sokkal rosszabb a helyzet, mint korábban.

- Tehát felfelé nem tudnak trimmelni?

- Nem tudunk. Azonnal zuhanni kezdtünk, amikor megpróbáltam a stabilizátort beállítani. Félek, hogy ha újra megpróbálom, újra zuhanni kezdünk.

- Oké, önre bízom. Ha meg akarja próbálni, tegye, ha nem, rendben van. A kapunál találkozunk, vége.

Miközben azon tanakodtak, merjenek-e hozzányúlni a trimmhez, a kapitány az utasokhoz szólt. Igyekezett megnyugtatni őket.

Az irányítás engedélyezte a repülőtér közvetlen megközelítését, de Ted kapitány, aki valószínűleg sejtette, hogy végzetes sérülés érte a gépet, azt kérte, hogy a lehető legtovább az óceán fölött maradhassanak. 

A repülés e szakaszáról egy részletet láthatnak egy dokumentumfilmből:

A vezető utaskísérőnek ekkor ezt mondta a kapitány:

Az utolsó szalmaszál

A következő percekben a pilóták megvizsgálták, hogyan viselkedik a gép kisebb sebességen. Kiengedték az orrsegédszárnyat, ami rontott a vezethetőségen, a fékszárnyak részleges kiengedése viszont javított a helyzeten. A kapitány ekkor visszahúzta mindkettőt, talán azért, mert egy hétköznapi repülésen a repülőtértől ilyen messzire még nem kell beállítani a leszállási konfigurációt. Ezt később hibás döntésnek nevezték a szakértők, de semmiképp nem ez okozta a katasztrófát.

Ted kapitány még mindig azon törte a fejét, hogyan tehetné működőképessé a stabilizátort. Le akarta engedni a gép orrát, ahogy ez más típusoknál, pl. a Boeing 737-esnél bevált, hogy eltűnjenek a kormányokra nehezedő erők. A hullámvasút manővernek nevezett módszerrel gyakran sikerült megszüntetni a trimm beragadását.

Tansky elsőtiszt nem értett vele egyet.

A kapitány hallgatott az elsőtisztre, az ötletet elvetették. Ez a sokadik bizonyítéka volt annak, milyen professzionálisan és hatékonyan dolgozott együtt a két pilóta. Nem tudhatták azonban, hogy a zuhanás óta eltelt 10 percben már csak egyetlen alkatrész tartotta a több mint 12 méteres vízszintes vezérsíkot: az emelőrúd végére helyezett zár. Ezt nem olyan hatalmas erők elviselésére tervezték, mint az anyát, amely hibátlan menetek esetén megtartotta a vezérsíkot. A zár eddig bírta, ekkor eltört.

16:19-kor egy sorozat halk, dobbanásszerű hangot lehetett hallani a pilótafülke hangrögzítője felvételén, a gép pedig megremegett.

- Érezted?

- Igen… nagyon nehéz tartani!

A gép orra ismét lefelé akart csapódni, mert immár csak egyetlen zsanér tartotta az egész vízszintes vezérsíkot. 

A stabilizátor így szabadon lifegett, és fel-le csapódott az erős légáramban.

16:19:35-kor hatalmas robbanást lehetett hallani a halálra ítélt repülőgépen, és ezzel egy időben a földi radarok képernyőjén az MD-83-as egyetlen pontnyi radarjele több pontocskára váltott. Ekkor szakadt le a vízszintes vezérsík felső része, maga a stabilizátor pedig durván felfelé billent. Ez borzalmas erővel vitte zuhanásba a gépet.

A kapitány az utolsó pillanatig vezetni próbálta a gépet

A végzetesen sérült gép függőlegesen zuhant az óceán felé. Ted kapitány egy idő után már nem húzta a kormányt maga felé, hanem előretolta, és ezt kiabálta az elsőtisztnek:

Ezzel a manőverrel a kapitány a hátára fordította a gépet, ami első pillanatban őrültségnek tűnik, de nem volt az. Az addigi zuhanást kiváltó, lefelé ható erők ugyanis így megfordultak, és bár a gép a hátára fordulva zuhant tovább, a zuhanás mértéke elkezdett csökkenni, sőt, szinte reményt keltő pozíciót kezdett felvenni a repülőgép. Mintha a vízszintes felé kezdett volna közelíteni a pályája.

A közelben repülő járatok személyzete döbbenten nézte a rettenetes pillanatokat. Az egyikük azt jelentette az irányításnak, az Alaska 261-es járata hatalmas zuhanásban van. Egy másik gép, a Skywest 5154-es pilótája megerősítette.

Ted kapitány közben az utasok és a saját életéért küzdött. Ezt mondta Tanskynak:

Tansky azonban nem érte el a baloldali pedált. Erre a kapitány azt kiáltotta:

A manőver nem sikerült, nem tudták visszaforgatni a repülőgépet. A felvételen hallani a kapitány hangját:

Ekkor azonban leállt a jobboldali hajtómű, és ez végleg megpecsételte a gépen utazók sorsát. Ted kapitány utolsó szavai ezek voltak:

Egy másodperc múlva becsapódott a gép az óceánba.

A tragédiáról készített egyik ismeretterjesztő filmet itt láthatják:

A vizsgálat

A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Felügyelet szakemberei azonnal munkához láttak. Segítette őket a tény, hogy a gép roncsainak 85 százalékát sikerült kiemelni a tengerből, a feketedobozzal és a hangrögzítővel együtt. A kettétört emelőrudat is megtalálták. Semmi kenőanyag nem volt rajta.

A vizsgálók az események sokkoló láncolatát fedezték fel. Nemcsak a légitársaság súlyos mulasztásaira derült fény, hanem arra is, hogy a Légügyi Hatóság egyetlen ellenvetés nélkül elfogadta a profitéhes légitársaság minden kérelmét a műszaki ellenőrzések könnyítésére.

John Liotine repülőgép-szerelő a katasztrófa után tudta meg, hogy nem cserélték ki az általa elöregedettnek minősített anyát, és hogy ez okozta végső soron a tragédiát. Liotine ekkor 20 millió dollárra perelte be a légitársaságot a karaktergyilkossági kísérlet miatt, de a bíróság csak 500,000 dollárt ítélt meg neki.

Különös az ügyben az is, hogy a légitársaság megúszta a büntetőügyet is. Olvasóink emlékeznek, hogy bűncselekménynek minősült a sok előírás és szabály megszegése, de 2003-ban végül vádemelés nélkül zárták le az ügyet. A cégnek mindössze 44 ezer dollár szövetségi büntetést kellett fizetnie, amiért 840 bizonyított esetben megfelelő karbantartási dokumentáció – tulajdonképpen műszaki vizsga – nélkül repültek a gépei.